Endometriose e fertilidade: compreender as opções para engravidar

A endometriose afeta aproximadamente 1 em cada 10 mulheres em idade reprodutiva — contudo, em muitas, permanece sem diagnóstico durante anos, sendo frequentemente atribuída a «dores menstruais normais» até surgirem dificuldades de fertilidade. Para quem tem endometriose e quer engravidar, lidar com a interseção entre esta doença complexa e o planeamento reprodutivo exige informação precisa, cuidados especializados e conhecimento de todas as opções disponíveis.

Este guia apresenta uma visão abrangente de como a endometriose afeta a fertilidade, dos exames e tratamentos disponíveis na Europa e de como otimizar as suas hipóteses de conceber — naturalmente ou com ajuda.

O que é a endometriose e porque afeta a fertilidade?

A endometriose é uma doença inflamatória crónica em que tecido semelhante ao endométrio (revestimento do útero) cresce fora do útero — mais frequentemente nos ovários, nas trompas de Falópio, no peritoneu e no intestino. Todos os meses, tal como o revestimento uterino, este tecido ectópico responde aos ciclos hormonais: engrossa, degrada-se e sangra. Ao contrário do sangue menstrual, que sai pelo colo do útero, este sangue não tem por onde sair, causando inflamação, aderências e tecido cicatricial.

Os mecanismos pelos quais a endometriose prejudica a fertilidade são múltiplos e parcialmente interdependentes:

• Endometriomas ováricos (quistos de chocolate) — quistos com líquido nos ovários que danificam o tecido folicular saudável e reduzem a reserva ovárica
• Distorção e obstrução das trompas — as aderências e cicatrizes podem obstruir as trompas de Falópio, impedindo o encontro entre o óvulo e o espermatozoide
• Ambiente inflamatório peritoneal — níveis elevados de prostaglandinas, citocinas e macrófagos no líquido peritoneal prejudicam a função dos espermatozoides e o desenvolvimento embrionário
• Recetividade endometrial alterada — evidências recentes sugerem que, mesmo sem doença estrutural evidente, a endometriose pode prejudicar a janela de implantação através de alterações na expressão genética do endométrio
• Distúrbios da ovulação — algumas mulheres com endometriose têm síndrome do folículo luteinizado não roto (LUFS), em que o folículo não liberta o óvulo, apesar de parecer ter ocorrido ovulação

Estádios da endometriose e impacto na fertilidade

A endometriose é classificada pela American Society for Reproductive Medicine (ASRM) em quatro estádios (I–IV), com base na extensão dos implantes e das aderências. No entanto, a relação entre o estádio e a fertilidade não é estritamente linear:

• Estádios I–II (mínima/ligeira): Implantes pequenos, sem aderências ou com poucas aderências. O impacto na fertilidade pode ser significativo, apesar da aparente extensão limitada da doença, sobretudo devido a fatores inflamatórios
• Estádios III–IV (moderada/grave): Implantes maiores, aderências significativas e possível presença de endometriomas. Maior probabilidade de causar obstáculos mecânicos à fertilidade

É importante salientar que algumas mulheres com endometriose de estádio IV engravidam naturalmente, enquanto algumas com endometriose de estádio I têm infertilidade significativa. O estádio, por si só, não deve determinar as decisões de tratamento — é necessário considerar o quadro clínico completo.

Obter um diagnóstico

A laparoscopia (cirurgia minimamente invasiva) com biópsia continua a ser o método de referência para diagnosticar a endometriose. No entanto, a avaliação pré-cirúrgica inclui:

• Ecografia transvaginal: Identifica endometriomas ováricos e, por vezes, endometriose profunda infiltrativa (DIE), mas não consegue detetar implantes peritoneais nem doença ligeira
• RM: Permite obter imagens mais detalhadas dos tecidos moles, sobretudo no caso de endometriose profunda infiltrativa (DIE) com envolvimento do intestino ou da bexiga
• Análise ao sangue CA-125: Os níveis estão elevados em algumas mulheres com endometriose, mas não são específicos; não permite fazer o diagnóstico por si só

Na Europa, o tempo médio entre o aparecimento dos sintomas e o diagnóstico de endometriose é de 7–10 anos — um atraso preocupante durante a janela reprodutiva. Se tiver sintomas (menstruações dolorosas, relações sexuais dolorosas, dor pélvica ou dificuldade em engravidar) e suspeitar de endometriose, insista para que sejam feitos exames.

Opções de tratamento e considerações sobre a fertilidade

Tratamento cirúrgico

A cirurgia laparoscópica para excisar ou ablar implantes de endometriose e drenar ou remover endometriomas pode melhorar as taxas de conceção natural nos estádios I–IV da doença. Uma revisão sistemática Cochrane concluiu que a cirurgia laparoscópica para endometriose mínima/ligeira melhorou significativamente as taxas de nados-vivos, em comparação com a ausência de tratamento (OR 1.94).

No entanto, a cirurgia aos ovários acarreta o risco de reduzir a reserva ovárica — sobretudo no caso dos endometriomas. É necessário ponderar cuidadosamente, com um cirurgião especialista, o equilíbrio entre remover a doença e preservar a fertilidade. Muitos centros europeus de fertilidade recomendam que as mulheres com endometriomas que ponderam submeter-se a uma cirurgia avaliem primeiro os seus níveis basais de AMH (hormona anti-Mülleriana), para compreenderem o risco para a reserva ovárica.

FIV para a endometriose

A fertilização in vitro (FIV) é recomendada para mulheres com:

• Infertilidade de fator tubário secundária à endometriose
• Ausência de conceção natural após 12–18 meses (ajustado à idade)
• Endometriose grave com envolvimento significativo dos ovários ou das trompas
• Fatores de fertilidade do parceiro masculino, além da endometriose

Os resultados da FIV em casos de endometriose são ligeiramente inferiores aos das mulheres sem a doença, em parte devido à redução da reserva ovárica e a uma possível alteração da recetividade endometrial. Algumas clínicas na Europa recorrem ao teste genético pré-implantação (PGT-A) para maximizar a probabilidade de transferir embriões cromossomicamente normais. O teste ERA (análise da recetividade endometrial) também é cada vez mais utilizado para identificar a janela de implantação personalizada ideal.

IUI (inseminação intrauterina)

A inseminação intrauterina com estimulação ovárica é, por vezes, proposta em casos de endometriose ligeira com trompas permeáveis. A evidência da sua superioridade em relação às relações sexuais naturais programadas neste grupo é inconclusiva, e as diretrizes europeias (ESHRE) recomendam-na geralmente menos em casos de doença moderada a grave, nos quais a FIV poderá proporcionar melhores resultados.

Tratamento médico e fertilidade

As terapias de supressão hormonal (agonistas da GnRH, contracetivos orais combinados, progestagénios) são eficazes no controlo dos sintomas da endometriose, mas são, por natureza, incompatíveis com tentativas ativas de conceção, uma vez que impedem a ovulação e a menstruação. Podem ser utilizadas:

• Antes da FIV, para reduzir a atividade da endometriose (protocolo longo)
• Entre tentativas de gravidez, para controlar os sintomas
• Após a cirurgia, para reduzir a recorrência

Conceção natural com endometriose

Muitas mulheres com endometriose — sobretudo nos estádios I–II — conseguem engravidar naturalmente. A estratégia para otimizar a conceção natural inclui:

Precisão no momento da ovulação

Os ciclos irregulares e os ciclos anovulatórios são mais frequentes na endometriose. A utilização de testes de ovulação de qualidade (OPK) e a monitorização das alterações do muco cervical melhoram a precisão do momento. O registo da temperatura corporal basal (BBT) fornece confirmação de que ocorreu a ovulação.

Lubrificante compatível com a fertilidade

A dispareunia (dor durante as relações sexuais) é um dos sintomas característicos da endometriose e pode tornar as relações sexuais programadas emocional e fisicamente difíceis. O lubrificante de fertilidade Conceive Plus reduz a fricção e o desconforto sem comprometer a viabilidade dos espermatozoides — tem o pH equilibrado, a osmolalidade adequada e a autorização da FDA para utilização durante as tentativas de conceção. Para os casais que enfrentam simultaneamente os sintomas da endometriose e as tentativas de conceção programadas, proporciona um alívio significativo.

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Alimentação anti-inflamatória

A endometriose tem uma forte componente inflamatória. A investigação apoia uma abordagem alimentar anti-inflamatória:

• Elevado teor de ácidos gordos ómega-3 (peixe gordo, nozes, sementes de linhaça) — reduz a inflamação provocada pelas prostaglandinas
• Vegetais crucíferos (brócolos, couve-flor, couve kale) — favorecem o metabolismo dos estrogénios
• Minimize a carne vermelha e as gorduras trans — associadas a um maior risco de endometriose em estudos observacionais
• Alimentação rica em antioxidantes (frutos vermelhos, legumes coloridos) — reduz o stress oxidativo no ambiente peritoneal

Suplementação direcionada

Vários suplementos demonstraram potencial benefício na fertilidade relacionada com a endometriose:

• N-acetilcisteína (NAC) — um ensaio clínico italiano de 2013 concluiu que a NAC reduziu significativamente o tamanho dos endometriomas
• Vitamina D — a carência é muito frequente em mulheres com endometriose; a suplementação modula a função imunitária
• Ómega-3 (EPA/DHA) — reduz as citocinas inflamatórias no tecido endometriótico
• Melatonina — antioxidante com indícios preliminares promissores de redução da dor causada pela endometriose
• CoQ10 — ajuda a melhorar a qualidade dos óvulos, o que é particularmente importante quando a reserva ovárica está comprometida

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Preservar a fertilidade com endometriose

Para as mulheres com endometriose que ainda não estão preparadas para conceber, a preservação da fertilidade (congelação de óvulos) é cada vez mais recomendada — sobretudo antes de uma cirurgia aos ovários que possa reduzir ainda mais a reserva ovárica. As orientações da ESHRE apoiam a oferta de aconselhamento sobre preservação da fertilidade a mulheres com endometriose na casa dos 20 anos e no início dos 30 que possam querer ter filhos mais tarde, mas ainda não estejam preparadas.

Apoio psicológico

Viver com endometriose já é suficientemente difícil; associá-la a preocupações com a fertilidade representa uma carga psicológica significativa. A investigação mostra que as mulheres com endometriose apresentam taxas mais elevadas de ansiedade e depressão e que o próprio atraso no diagnóstico causa danos psicológicos. O acompanhamento por especialistas, os grupos de apoio entre pares (Endometriosis Association, EndoMarch Europe) e a terapia cognitivo-comportamental adaptada a doenças crónicas são apoios valiosos, a par do tratamento médico.

Perguntas frequentes sobre endometriose e fertilidade

P: Posso engravidar naturalmente com endometriose em estadio IV?

A: Sim — é possível engravidar naturalmente mesmo com doença em estadio IV, embora a probabilidade por ciclo seja inferior à das mulheres sem endometriose. A decisão entre continuar a tentar engravidar naturalmente e avançar para a FIV deve ter em conta a idade, a duração da infertilidade e a anatomia específica envolvida, em consulta com um endocrinologista reprodutivo.

P: A gravidez cura a endometriose?

A: A gravidez e a amamentação suprimem a ovulação e reduzem os níveis de estrogénio, proporcionando frequentemente alívio dos sintomas da endometriose durante esse período. No entanto, a endometriose regressa na maioria das mulheres depois de os níveis hormonais normalizarem após o parto. Não é uma cura, mas proporciona uma supressão temporária.

P: Um endometrioma afetará os resultados da minha FIV?

A: Os endometriomas reduzem o número de óvulos recolhidos e podem afetar a sua qualidade. A decisão de remover cirurgicamente um endometrioma antes da FIV é complexa — a cirurgia pode facilitar o acesso aos folículos, mas comporta o risco de reduzir ainda mais a reserva ovárica. Esta decisão requer orientação individualizada de um especialista.

P: Como é que a endometriose afeta os espermatozoides?

R: O ambiente inflamatório peritoneal na endometriose contém níveis elevados de espécies reativas de oxigénio (ROS), macrófagos e citocinas, que são hostis aos espermatozoides. Esta é uma das razões pelas quais a fertilidade fica comprometida mesmo quando as trompas são permeáveis e a contagem de espermatozoides é normal — o ambiente hostil reduz a função dos espermatozoides antes de poder ocorrer a fertilização.

P: O que é a endometriose infiltrativa profunda e como afeta a fertilidade?

R: A endometriose infiltrativa profunda (DIE) envolve lesões que penetram mais de 5 mm abaixo da superfície peritoneal, afetando frequentemente o intestino, a bexiga ou os ligamentos uterossagrados. Está associada a sintomas mais graves e poderá exigir uma cirurgia complexa realizada por um cirurgião especialista em DIE. Os efeitos na fertilidade são significativos devido à formação de aderências e à distorção da anatomia.

P: Os suplementos podem ajudar a reduzir os sintomas da endometriose?

R: Alguns suplementos — em particular os ácidos gordos ómega-3, a NAC, a vitamina D e a melatonina — demonstraram reduzir a dor e a inflamação associadas à endometriose em ensaios clínicos. Embora não substituam o tratamento médico, poderão complementá-lo, sobretudo no intervalo entre ciclos de tratamento ativo.

P: Durante quanto tempo devo tentar conceber naturalmente com endometriose antes de avançar para a FIV?

R: As orientações da ESHRE sugerem que às mulheres com endometriose e sem outros fatores de fertilidade identificados se poderá propor uma tentativa de conceção natural durante 12 meses se tiverem menos de 35 anos (6 meses se tiverem mais de 35 anos), ou avançar mais cedo para a FIV, consoante a gravidade da doença, a idade e os fatores relacionados com o parceiro. Esta decisão requer uma avaliação individual por um especialista.

P: A FIV com óvulos de dadora é uma opção para mulheres com endometriose grave?

R: Sim — para mulheres com reserva ovárica muito reduzida devido à endometriose e/ou a várias cirurgias, a FIV com óvulos de dadora (utilizando óvulos de uma dadora saudável) pode contornar a limitação da reserva ovárica e alcançar excelentes taxas de gravidez. É legal e praticada de forma generalizada em toda a Europa.

Conclusão: informada, confiante e apoiada

A endometriose e a fertilidade estão profundamente interligadas, mas a endometriose não é uma sentença de infertilidade. Com um diagnóstico preciso, tratamento adequado, otimização da fertilidade e acompanhamento especializado, a maioria das mulheres com endometriose que desejam conceber conseguirá fazê-lo. O percurso poderá ser mais complexo do que o previsto — mas é possível percorrê-lo.

Conceive Plus acompanha os casais em todas as fases desse percurso, desde o conforto físico suave de um lubrificante de fertilidade seguro para os espermatozoides até à base nutricional proporcionada por suplementos de fertilidade completos, concebidos para responder às exigências de tentar conceber com antecedentes de saúde complexos.